Prosimy o wypełnienie wymaganych pól formularza
Imię i nazwisko (*)
Adres email (*)
Numer telefonu (*)
Rodzaj badania (*)
—Proszę wybrać opcję—Badanie wzroku w celu dobrania okularów korekcyjnychBadanie wzroku w celu dobrania soczewek kontaktowych
Miejsce badania (*)
ul. Różowa 8A badanie wtorki: 10:00 - 14:00 czwartki 15:00 - 18:00
ul. Jasna 5/20 badanie poniedziałki, środy, piątki 10:00 - 18:00 soboty 10:00 - 14:00
—Proszę wybrać opcję—Gabinet ul. Różowa 8AGabinet ul. Jasna 5/20
Dzień badania (*)
—Proszę wybrać opcję—12345678910111213141516171819202122232425262728293031
Miesiąc (*)
—Proszę wybrać opcję—styczeńlutymarzeckwiecieńmajczerwieclipiecsierpieńwrzesieńpaździerniklistopadgrudzień
Godzina (*)
—Proszę wybrać opcję—10:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:00
Uwagi dodtakowe
Twoje dane nie są i nie będą przekazywane innym podmiotom. Służą jedynie na potrzeby udzielenia odpowiedzi na Twoją rejestrację. (Ustawa z dnia 29.08.97r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. Nr 133, poz. 883."] W przypadku nie wyrażenia zgody prosimy o rejestrację telefoniczną.
Przepisz dokładnie kod (*)
